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  자동차보험진료비심사제도의 근본적인 개선이 촉구된다! 글자 확대 글자 축소
  글쓴이 : 관리자     날짜 : 16-02-03 09:29     조회 : 4015    
성별
나이 전세대
직업 시민
사고일시 21세기
사고내용 교통사고
2014년 7월 22일 날짜 신문에 보도된 "심평원 자보 심사 1년, 병·의원서 곡소리"라는 기사가 있다. 기사는 現'자동차보험진료비심사제도'운영의 폐해로 의료기관들이 격고 있는 깊은 어려움을 담고 있다.

정부는 자동차보험 진료비 심사의 전문성과 일관성을 높이고 교통사고 환자의 도덕적 해이문제와 의료기관과 손해보험사간의 진료비 분쟁문제 해소 등을 위해 2013년 7월 1일부터 관련 법을 개정하여 자동차보험진료비심사를 심사평가원에서 위탁 받아 시행 할 수 있도록 하고 있다. 그러나 지난 1년 동안 시행된 이 제도를 되돌아 볼때, 곳곳에서 치료의 부실문제와 의료기관 재정의 부실 등으로 이어지는 페해가 발생되고 있어 제도의 개선이 촉구된다.
 
아래 내용은 일간지에 나온 뉴스와 본 협회 월간지 '교통평화'(확대경)에 게재된 내용으로 현 자동차보험진료비심사 제도 관련 문제점을 제기한 것이다.
 
현재 실행되고 있는 심사평가원의 자보진료비에 대한 위탁심사는 2013년 7월 1일 이전 ‘자동차보험 진료수가분쟁심의회’에서 실행되었던 시스템과 크게 다를 바 없는 심사비용의 위탁자 중심 형태를 들 수 있다. 그리고 이의제기 관련하여서도 교통사고피해당사자인 환자의 권익이 누락된 형태 등이 그대로 유지된 일방적으로 위탁자 손해보험사위주로 처리가 이루어지고 있어, 민원이 계속 증가되고 있다. 따라서 위탁자 중심이 아닌 충분한 치료를 받아야 할 권리가 있는 교통사고피해자의 처지가 고려된 자동차보험진료비심사 시스템으로의 제도 개선 변화가 필요하다 하겠다.
 
영상의학과 개원의들, 소송도 해봤지만 실패…경영악화에 시달리는 병원만 늘어
 
건강보험심사평가원이 민간보험사의 자동차보험(이하 자보) 진료비 심사를 위탁 수행한 지 6개월만인 지난 1월, 소송에 휘말렸다. 영상의학과 개원의 19명이 진료비 청구 절차상에 명백한 하자가 있다며 심평원을 상대로 ‘자동차보험진료수가 청구서·명세서 세부작성요령’ 공고 무효확인소송을 제기한 것이다.
 
영상의학과 개원의들은 심평원이 심사를 맡으면서부터 타 병원에서 의뢰받은 교통사고 입원 환자의 CT, MRI 촬영건의 진료비를 직접 청구할 수 없게 됐다. 그런데 청구를 대신 해줘야하는 의뢰기관이 이를 미루거나 아예 안하는 상황이 생기면서 경영악화에 시달리고 있다.
 
실제 이번 소송에 참여한 영상의학과의원 12곳이 지난해 9월부터 11월까지 단 3개월 동안 의뢰를 받아 실시한 CT검사 등 진료비는 총 2억여원으로, 의원 1곳당 평균 2,000만원이 미지급상태다. 이에 심평원에 직접 청구할 수 있게 해달라고 요구했지만 수용되지 않자 소송을 제기하기에 이른 것이다.
 
하지만 서울행정법원은 이들의 가처분신청 기각에 이어 지난 6월말에 무효확인 소송도 기각했다. 심평원의 청구절차가 타당하다고 본 것이다.
 
법원은 판결문에서 “심평원이 자보심사를 위탁하면 전문심사로 과잉청구를 막을 수 있으며 이를 위해 청구절차의 일원화가 필요하다면 편의를 제공해야 한다”고 했다. 의뢰받은 기관의 청구 제한은 “개원의들이 주장한 평등의 문제가 아니라 공익을 위한 규제”라며 “입원환자는 외래와 달리 일정기간동안 의료기관에 머물면서 그 기관의 책임 하에 지속적인 관찰과 진단을 받고 있어 청구권도 주된 병원이 가져야 한다”고 판시했다.
 
또 검사를 의뢰한 기관이 진료비명세서 등의 자료를 제출해야 종합적으로 검토해 심사할 수 있다는 심평원의 주장도 전적으로 수용했다.
 
영상의학과 개원의들은 강력히 반발했다. 법원이 그들의 주장은 묵살한 채 심평원측의 입장만 편파적으로 수용했다는 것이다. 이에 항소는 물론 판결을 기다려왔던 다른 개원의들까지 나서 집단 소송을 준비하고 있다. 보험사를 상대로 소송을 해서라도 피해 보상을 촉구한다는 분위기다.
 
대한개원영상의학과의사회 안창수 회장은 “CT 촬영을 의뢰한 병원에서 (이런저런 이유로) 청구를 차일피일 미뤄 이미 진료를 하고도 돈을 못 받는 경우가 부지기수”라면서 “이로 인해 병원의 손실이 이만저만이 아닌데도 보상을 받을 길이 없다”고 주장했다.
 
영상기기가 없어 진료를 의뢰해 왔던 정형외과의들의 불만도 만만찮다. 청구를 대신 해주면서 의뢰한 검사비까지 소득으로 간주돼 별도로 세금을 내야하는 상황도 생기기 때문.
 
정형외과 A 병원장은 “최근 방사선과에서 CT, MRI를 의뢰했던 환자들의 진료비를 11월부터 소급해서 대신 청구해 달라는 요구를 받았다”면서 “보험사로부터 진료비를 받으면 고스란히 전달해 주는 청구대행을 하는 데다가 그 비용이 추가 매출로 잡혀 세금까지 내게 생겼다”고 불만을 토로했다.
 
이같은 자보 청구방식은 애꿎은 정형외과와 영상의학과간의 다툼으로 확산되고 있다. 진료를 의뢰한 정형외과가 진료비를 대신 청구했지만 심사 후 삭감되자 검사비 보상 문제를 두고 실랑이가 벌어지는 상황이 발생하고 있다. 현실을 반영하지 못한 청구 절차가 협력관계를 유지해왔던 의원간 불화로 이어지고 있는 것이다.
 
그러나 정작 자보심사를 위탁하고 이를 수용한 국토교통부와 심평원의 태도는 좀처럼 바뀔 기미가 보이지 않는다. 이같은 절차는 국민건강보험법을 토대로 마련된 만큼 제도 개선을 위해서는 건보법 개정이 선행돼야 한다는 것이다.
 
그런데 이 사례는 자보심사 위탁 이후 생긴 문제 중 하나에 불과하다. 의료현장에서는 지금도 무분별한 삭감으로 인한 경영악화, 환자진료 기피, 환자 민원 등이 끊이지 않고 있다. 이대로 뒀다간 위축된 진료로 인해 의료사고 발생시 책임 소지논란, 환자의 집단 항의 등이 속속 모습을 드러낼 거라는 전망도 나오고 있다.
(출처 : 청년의사)
 
 
심사평가원의 자보진료비 심사로 억울함이 더 커진 피해자!
 
2013년 7월 1일부터 시행된 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)의 자동차보험진료비 심사로 억울함을 호소하는 사례가 늘어나 심사평가원의 심사전반에 대한 내실 있는 점검이 요구 된다 하겠다

정부는 자동차보험 진료비 심사의 전문성과 일관성을 높이고 교통사고 환자의 도덕적 해이문제와 의료기관과 손해보험사간의 진료비 분쟁문제 해소 등을 위해 2012년 자동차보험진료비 심사를 심사평가원(이하 심사평가원)에 위탁할 수 있는 근거법이 마련될 수 있게 자동차손해배상보장법을 개정하였다.
 
2013년 9월 10일 아침 일찍 81세 된 어머니가 인도차도 구별 없는 이면도로 걸어가시다 급히 달려오던 차량에 치이셔 고관절과 왼쪽 팔이 분쇄 골절되는 중상(초진12주)입고 치료 중, 최초 입원하였던 대학병원에서 20일 만에 퇴원 권유받고 다른 작은 규모의 병원으로 옮기어 입원치료를 받고 계신데, 또다시 옮긴 병원 측에서 퇴원을 종용하고 있어(병원 측 얘기는 진료비 심사기관인 심사평가원으로부터 입원불가 통지받았다함) 스스로 움직일 수 없는 환자를 심사평가원에서는 어떤 근거로 퇴원하라고 하는지 이해도 안되고 당혹스러워 앞으로의 대응을 어떻게 함이 좋겠는지 문의합니다.
 
심사평가원은 2012년 마련된 근거법령에 따라 2013년 6월 14일 위탁자로 나선 14개 손해보험사 · 6개 공제조합과 심사위탁계약을 체결하여 2013년 7월 1일부터 위탁심사를 시행하게 된다. 그러나 심사업무 추진 형태는 과거 ‘자동차보험 진료수가분쟁심의회’와 크게 다를 것이 없다. 다르다면 법으로 명시되어 있다는 것이다. 이는 퇴원종용 등(진료 중단 종용 포함)이 적법한 것으로 해석되어, 이를 거부하는 교통사고 피해자는 범법자인양 취급되는 현실에 교통사고피해자들은 아연실색 할 뿐이다.
 
위의 사건은 얼마 전 본 협회 ‘교통사고피해자상담센터’ 상담사례 중 발췌한 내용으로 위와 비슷한 상담사례는 심사평가원에서의 진료비 심사 이전에도 많았었다. 그러나 심사평가원에서의 심사에 대해 교통사고 피해자들의 기대가 컸었던 만큼 실망감을 넘어 억울함을 호소하는 피해 사례가 점점 늘어가고 있다.
 
심사평가원의 심사 관련 민원이 이처럼 증가되고 있음은, 2013년 7월 1일 이전 ‘자동차보험 진료수가분쟁심의회’에서 실행되었던 ‘위탁심사’시스템과 크게 다를 것 없는 형태에서 문제가 있음일 것이다. 예를 들어 심사비용의 위탁자 중심 형태, 그리고 이의제기 관련하여 피해당사자의 권익이 누락된 시스템 등일 것이다.
 
바른 시스템이란 공평성과 형평성에 어긋나지 않아야 할 것으로, 돈을 주는 위탁자 중심이 아닌 돈을 받아야 하는 의료기관의 입장과 충분한 치료를 받아야 할 권리가 있는 교통사고피해자의 처지가 고려된 자동차보험진료비심사 시스템으로의 변화가 필요하다 하겠다.
출처 : 교통평화 「확대경」

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